Parto naturale: meglio in casa o in ospedale?

Negli ultimi anni il tema del luogo più sicuro dove partorire sta riprendendo piede, grazie alla rinnovata attenzione che i più accreditati organismi di salute pubblica hanno rivolto all'importanza di rispettare la fisiologia della nascita. Parole complicate per dire che finalmente gli studi scientifici dicono con chiarezza che quando una donna sta bene ed è sana in gravidanza, il suo parto è maggiormente sicuro quanto più esso avviene in modo naturale, cioè in circostanze e luoghi  de-medicalizzati, tanto che il parto in casa torna ad essere il modo più sicuro di partorire, se le condizioni di salute lo consentono.

Oggi riportiamo un articolo scientifico preso da Evidence¹  che sintetizza le recenti linee guida del NICE, il National Institute for Health and Care Excellence della Gran Bretagna, uno degli organismi di sanità più accreditati e importanti del mondo, di cui abbiamo tradotto un estratto su Genitori Channel quando sono uscite (leggi l'estratto delle Linee Guida del NICE sul parto in casa). Questo articolo è importante per chi sta pianificando un parto naturale e in particolare per chi sta pensando ad un parto in casa.

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Il parto influenza la salute della donna e del suo bambino a breve e lungo termine

 L’assistenza durante il travaglio può influenzare la donna a livello fisico e psicologico, oltre che la salute del suo bambino a breve e lungo termine. Una comunicazione efficace, il supporto e l’empatia da parte dell’equipe, così come il rispetto delle preferenze della donna, può aiutarla ad avere il controllo di quanto accade, rendendo la nascita una esperienza positiva per lei e per chi l’accompagna in questo percorso.

La maggior parte delle donne che partoriscono sono sane, hanno una gravidanza fisiologica, vanno incontro a travaglio spontaneo e danno alla luce un neonato dopo la 37a settimana di gestazione. Nelle maggior parte di queste donne con gravidanza a basso rischio non ci sono evidenze di benefici materni e neonatali per la nascita in sala parto, oggi caratterizzata da troppi interventi ostetrico-ginecologici in fase di travaglio, divenuti routinari, ma spesso inappropriati.

Per tali ragioni e per la disponibilità di nuove evidenze sono state aggiornate le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del 2007 sull’assistenza intrapartum (2). Questo articolo sintetizza le più recenti raccomandazioni NICE sull’assistenza alle donne sane che vanno incontro a travaglio a termine di gravidanza (37-41 settimana) (3).
Le raccomandazioni NICE si basano su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull’esplicita considerazione della costo-efficacia degli interventi sanitari.
Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull’esperienza e l’opinione del gruppo che ha prodotto la linea guida.

Scegliere dove partorire

E' possibile partorire:

• in casa
• in un Centro nascita freestanding: situato all’esterno a una struttura di ricovero è gestito esclusivamente da ostetriche; dispone di ambulanza per un’eventuale trasferimento in ospedale in caso di complicanze che richiedono intervento medico.
• in un Centro nascita alongside: collocato all’interno di una struttura di ricovero, generalmente accanto alla sala parto; è gestito esclusivamente da ostetriche e in caso di complicanze che richiedono intervento medico la donna viene trasferita nella sala parto adiacente.
• nella sala parto: si trova sempre all’interno di una struttura di ricovero ed è gestito dal personale medico insieme alle ostetriche.

Nelle linee guida viene sottolineato che i professionisti dovrebbero:

• Spiegare a pluripare e nullipare (n.d.r. donne che hanno già partorito e donne che non hanno mai partorito) con gravidanza a basso rischio che il parto è generalmente molto sicuro per la madre e il nascituro. 
  
• Spiegare a pluripare e nullipare che sono libere di scegliere il luogo del parto e supportarle nella loro scelta:
  • spiegare alle pluripare (ndr donne che hanno già avuto altri figli) con gravidanza a basso rischio che partorire a casa o in un centro nascita freestanding o alongside è fortemente raccomandato perché la percentuale di interventi ostetrico-ginecologici è più bassa e gli esiti neonatali sono sovrapponibili a quelli della sala parto (tabelle 1 e 2).
    
    
  • spiegare alle nullipare (ndr donne alla prima gravidanza) a basso rischio che partorire in un centro nascita è fortemente raccomandato, perchè la percentuale di interventi ostetrico-ginecologici è più bassa e gli esiti neonatali sono sovrapponibili a quelli della sala parto. Tuttavia, se scelgono di partorire al proprio domicilio c’è un rischio leggermente aumentato di eventi avversi neonatali (tabelle 3 e 4).

Statistiche relative al parto naturale e cesareo in casa, in un centro nascita e in ospedale

In queste tabelle si evidenziano gli interventi che sono stati effettuati durante il parto e gli eventuali problemi che il bambino può aver avuto.

Nelle prime due tabelle si prendono in esame i dati relativi alle donne che hanno già partorito. Ogni 1000 parti ci sono stati 7-10  tagli cesarei in casa e nei centri nascita contro i 35 che invece vengono effettuati in ospedale.

Un altro dato interessante è il numero di episiotomie, il taglio che viene effettuato sulla vagina poco prima dell'uscita del bambino. L'episiotomia è una pratica ormai altamente sconsigliata poiché non solo non migliora le condizioni di salute di mamma e bambino ma impatta sulla salute sessuale della donna per tutta la sua vita. Possiamo vedere dalle statistiche che in ospedale 56 donne su 1000 subiscono l'episiotmia contro le 15 che la ricevono durante un parto in casa.

Nella tabella successiva possiamo notare come non ci siano praticamente differenze per quel che riguarda i problemi alla nascita per i bambini sia che il parto sia avvenuto in casa o in un centro nascita che in ospedale. Questo ci conferma che il parto in casa per il bambino è sicuro tanto quando quello in ospedale ma per la donna è molto più sano rimanere a casa dove ha minore possibilità di subire interventi ostetrici inutili o addirittura dannosi.

Per quanto riguarda le donne che non hanno mai partorito, i dati ci dicono che gli interventi ostetrico-ginecologici sono comunque minori a casa e nel centro nascita rispetto al parto in ospedale (anche se maggiori rispetto alle donne che hanno già partorito) ma c'è un lieve aumento che riguarda i problemi in cui può incorrere il bambino.

Quando è meglio partorire in ospedale

Pur nella libertà che ciascuna donna ha di scegliere dove e come partorire, vi sono alcune patologie per cui viene consigliato il parto in ospedale.

Cardiovascolari:

• Malattie cardiache, ipertensione

Respiratorie:

• Asma che richiede un aumento della terapia o ospedalizzazione
• Fibrosi cistica

Ematologiche:

• Emoglobinopatie: anemia a cellule falciformi, β-talassemia major
• Anamnesi positiva per patologie tromboemboliche
• Porpora trombocitopenica, patologie delle piastrine o conta piastrinica inferiore a 100×10^9/L
• Malattia di Von Willerbrand
• Patologie dell’emostasi o morte fetale endouterina fetale
• Anticorpi atipici che possono aumentare il rischio di malattia emolitica del neonato

Endocrinologiche:

• Ipertiroidismo
• Diabete mellito

Infettive:

• Fattori di rischio associati con infezione da Streptococco di gruppo B, per i quali sia raccomandato l’uso di antibiotici durante il travaglio
• Epatite B o C con alterazione dei test di funzionalità epatica
• Positività per HIV
• Toxoplasmosi in terapia
• Infezione in fase attiva da varicella, rosolia, herpes genitale nella donna o nel neonato
• Tubercolosi in terapia

Autoimmuni:

Lupus eritematoso sistemico
Sclerodermia

Renali

• Funzionalità renale alterata
• Malattie renali che richiedono supervisione specialistica

Neurologiche:

• Epilessia
• Miastenia grave
• Pregresso ictus

Gastrointestinali:

• Epatopatie con alterazione dei test di funzionalità epatica

Psichiatriche:

• Patologie psichiatriche che richiedono il ricovero

Fattori ostetrico-ginecologici che richiedono di pianificare il parto in ospedale

Oltre alle patologie vi sono alcuni fattori ostetrico-ginecologici che riguardano i parti precedenti o la gravidanza attuale che possono sconsigliare il parto in casa.

Pregresse complicanze ostetriche

• Morte fetale endouterina, morte neonatale o correlata a complicanze intra-partum
• Encefalopatia neonatale
• Pre-eclampsia che ha richiesto un parto pretermine
• Distacco intempestivo di placenta con esiti sfavorevoli
• Eclampsia
• Rottura uterina
• Emorragia post-partum primitiva che ha richiesto l’uso di terapie aggiuntive o trasfusioni
• Placenta ritenuta con successivo secondamento manuale
• Taglio cesareo
• Distocia di spalla

Gravidanza attuale

• Gravidanza gemellare o multipla
• Placenta previa
• Pre-eclampsia o ipertensione gravidica
• Travaglio pretermine o rottura precoce delle membrane
• Distacco intempestivo di placenta
• Anemia (Hb < 8.5 g/L) all’inizio del travaglio
• Morte intrauterina
• Induzione del travaglio
• Abuso di sostanze stupefacenti
• Dipendenza da alcool che richiede assistenza o trattamento
• Diabete gestazionale
• Podice o posizione fetale trasversa
• Body Mass Index > 35
• Emorragia ante-partum ricorrente
• Feto piccolo per l’età gestazionale (inferiore al 5° centile o riduzione della crescita fetale rilevata mediante ecografia)
• Alterazioni della frequenza cardiaca fetale o dei parametri flussimetrici
• Diagnosi ecografica di oligoidramnios o polidramnios

Anamnesi ginecologica

• Miomectomia
• Isterotomia

Il Servizio Sanitario Nazionale dovrebbe garantire a tutte le donne la disponibilità, nell’area di domicilio o nelle immediate vicinanze, di tutti i setting del parto per scegliere dove partorire.  

• [Raccomandazioni basate sull’esperienza e l’opinione del GDG]
  
  
• Qualora vi siano problematiche di natura ostetrico-ginecologica che richiedono di valutare in maniera più approfondita la scelta del setting del parto, l’incontro della donna deve essere effettuato con una ostetrica esperta, un ginecologo o entrambi.
  [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]
  
  
• Quando si discute la scelta del setting del parto con la donna, non influenzarla con le proprie opinioni o pregiudizi.
  [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG]

L'articolo è a cura di 

Antonino Cartabellotta, Presidente Fondazione GIMBE
Antonio Simone Laganà, Medico in Formazione Specialistica, U.O.C. Ginecologia ed Ostetricia, Università di Messina
Maria Matera, Ostetrica, Foggia
Onofrio Triolo, Medico, Direttore U.O.C. di Ginecologia ed Ostetricia, Università di Messina

...Continua...Il luogo più sicuro per partorire: cosa dice la scienza parte II

Bibliografia

1. Linee guida per l’assistenza a partorienti sane e neonati e per la scelta del setting del parto

 1. National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. (Clinical Guideline 55.) September 2007. Disponibile a: www.nice.org.uk/Guidance/CG55. Ultimo accesso 30 Maggio 2015.

 2. National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. (Clinical Guideline 109.) December 2014. Disponibile a: www.nice.org.uk/guidance/CG190. Ultimo accesso 30 Maggio 2015.

 3. Birthplace in England Collaborative Group. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England National Prospective Cohort Study. BMJ 2011;343:d7400.

 4. Blix E, Huitfeldt AS, Oian P, Straume B, Kumle M. Outcomes of planned home births and planned hospital births in low-risk women in Norway between 1990 and 2007: a retrospective cohort study. Sex Reprod Healthcare 2012;3:147-53.

Immagine: Home cozy portrait of pregnant woman on Shutterstock