...questa domanda non sfiora nemmeno il 90% delle donne italiane, che a fatica sanno cos'è un'ostetrica e ancor più a fatica cosa sia una doula. La nozione comune è che siano i ginecologhi gli esperti del parto, della gravidanza, e di ogni cosa che sta intorno a questo evento... e stando alle statistiche italiane, i ginecologhi privati, per le donne, sono piu' esperti di quelli che si trovano nelle strutture pubbliche, visto che preferiscono di gran lunga ricorrere a loro, nonostante il tasso esorbitante dei cesarei in Italia, sia più alto nelle strutture private che in quelle pubbliche.

Il ginecologo è davvero la miglior scelta in gravidanza? e come mai nel servizio sanitario nazionale esiste ancora la figura dell'ostetrica? e come mai è emersa in questi anni la figura della doula?

Proviamo a capire meglio le differenze e le relazioni tra queste 3 figure, con l'aiuto dell'associazione svizzera (Svizzera italiana) Nascere Bene.

Ginecologi/ghe, ostetriche e doule applicano in buona fede gli insegnamenti che derivano loro dalla formazione e dalla pratica. Tuttavia oggi accade ancora che fra queste tre professioni vigano una gerarchia e un’interpretazione distorta delle rispettive competenze, legate a cultura, usanze e leggi sanitarie che fanno dipendere la salute quasi unicamente dalla medicina.Ne deriva a volte incomprensione, se non addirittura concorrenza, fra le tre figure professionali e questo ovviamente può indurre in confusione i genitori. È quindi importante che le donne, al momento di decidere a chi rivolgersi per informarsi e per essere accompagnate durante la propria gravidanza, il parto e il puerperio (dopo-parto e allattamento) conoscano le funzioni specifiche delle tre professioni, affinché siano soddisfatti tutti i loro bisogni e quelli delle loro famiglie, e siano individuati i punti di convergenza e di collaborazione.

Ginecologo/a o ostetrica?

Ginecologo/a

Le ginecologhe e i ginecologi sono formate/i soprattutto per curare ogni genere di patologia che riguarda l’apparato genitale della donna. In relazione a gravidanza, parto e dopo parto la loro formazione verte sull'individuare, prevenire e curare le complicazioni che possono presentarsi in circa un 5-20% dei casi.

Il loro intervento in questi casi diventa dunque assolutamente indispensabile e provvidenziale perché il più delle volte concorre a salvare delle vite altrimenti in pericolo.

Purtroppo nel nostro come in altri Paesi, la formazione dei ginecologi non prevede che assistano a parti non medicalizzati e non ospedalieri per conoscere come funziona un parto naturale senza interventi. Se non se ne occupano personalmente, non ricevono dunque una formazione sulla "fisiologia", cioè su ciò che il corpo della donna è in grado di fare, se messo in condizioni di tranquillità, ambiente sicuro e protetto e senza controlli continui.
Questa prospettiva di fisiologia li aiuterebbe forse a ridurre, nei casi di gravidanze normali: le visite ginecologiche, gli esami prenatali e le ecografie non indispensabili. 

Come ricorda l’Organizzazione Mondiale della Sanità il parto non è una malattia e il/la ginecologo/a competente sa che un eccesso di visite e di esami medici preventivi, invece di rassicurare la donna incinta, può contribuire a farla sentire “malata” o persino “a rischio” e quindi ne aumenta l’ansia, con relativo effetto controproducente per il decorso della gravidanza (gli ormoni dello stress nuocciono alla madre e al bambino).

Per questa ragione, in uno scenario ideale, di rispetto reciproco delle competenze, un ginecolo bravo e scrupoloso, ben formato sugli studi scientifici, dovrebbe consigliare ad una mamma in gravidanza, sana e con una situazione di normalità, di rivolgersi ad una ostetrica, in grado di seguirla e di rassicurarla in occasione delle sue visite (che avvengono anche al domicilio della donna).

La/il ginecologa/go competente sa anche che per garantire un parto fisiologico più rapido e meno doloroso, la donna deve trovarsi nella massima intimità, accompagnata solo dalle persone di sua scelta che le garantiscono libertà e sicurezza, da cui non si senta osservata, giudicata o disturbata. Sa pure che occorre rispettare i suoi ritmi, i suoi tempi e le sue esigenze, perciò non le sconsiglia il parto a domicilio con l'ostetrica (o in una casa del parto) (1) se questa fosse la sua preferenza. Per lo stesso motivo, quando il parto si svolge all’ospedale, non interferisce se non quando è indispensabile, anche se gli attuali protocolli gli impongono una minima presenza.

In diversi Paesi europei il parto ospedaliero normale è gestito unicamente da ostetriche e il medico interviene solo in caso di complicazioni. Per ora da noi non è ancora così; nella nostra cultura il dolore del parto è spesso drammatizzato e la figura del medico appare più rassicurante, ma in realtà non è il medico la figura deputata e formata per stare accanto alla donna per ore durante il travaglio. Inoltre la donna deve sapere che rivolgendosi unicamente ad un ginecologo, ha più probabilità di subire esami superflui in gravidanza, e un parto ospedaliero con induzione, episiotomia, uso di sostanze chimiche quali l’ossitocina sintetica, forcipe o ventosa oppure taglio cesareo (2).

L'ostetrica

La figura dell'ostetrica nasce per accompagnare la donna nella sua evoluzione sessuale/riproduttiva: è la persona che accompagna, consiglia e aiuta la donna dal menarca (la prima mestruazione), alla conoscenza degli anticoncezionali di tipo meccanico (come il diaframma), alla gravidanza, al parto, al dopo-parto, all'allattamento, alla menopausa. 

Le ostetriche che in passato accompagnavano tutte le gestanti durante la gravidanza, il parto e il puerperio, sapevano per esperienza che si tratta di un processo involontario biologicamente programmato nella parte più primitiva del cervello (ecco perché capita che i bambini nascano sani e salvi anche in taxi o in aereo). Capivano quindi intuitivamente (purché non sottomesse a condizionamenti culturali o usanze e rituali in contrasto con le leggi della natura) di cosa avevano bisogno le donne e i neonati.

Oggi le ostetriche hanno una formazione universitaria, purtroppo in Italia raramente il ciclo di studi prevede un tirocinio sull'assistenza della donna in condizioni de-medicalizzate, ma alcune ostetriche completano, autonomamente, la loro formazione proprio su questo. La figura dell'ostetrica è proprio la figura specializzata nella fisiologia della maternità.

L'ostetrica competente sa individuare ciò che si discosta dalla normale fisiologia e i relativi problemi di natura patologica che richiedono un intervento medico. Purtroppo in passato doveva gestire da sola questi problemi, con esiti a volte tragici, perché la medicina non era ancora evoluta e attrezzata; oggi invece in questi casi sarà sua premura consigliare alla donna di rivolgersi al/la ginecologo/a di fiducia per gli esami e le cure necessarie.

Ostetrica o doula?

Numerosi studi scientifici randomizzati e controllati, dimostrano la grande utilità per la donna incinta di essere accompagnata, consigliata e sostenuta in modo continuo ed empatico da una donna di sua fiducia (levatrice, doula o infermiera) durante tutto il periodo che va dalla gravidanza al puerperio, passando per il travaglio e il parto (3). I risultati sono: un travaglio più breve, meno medicamenti e analgesie epidurali, meno parti con forcipe o ventosa, meno cesarei e migliori condizioni del neonato.

La figura della "doula" è presente in molti Paesi. La doula è semplicemente colei che sta accanto alla mamma, un po' come farebbe una mamma o una zia esperte: rassicurandola, prendendosene cura, aiutando nelle cose pratiche, facendola sentire "accudita" dal punto di vista umano, aiutandola nella pratica, non solo su cose che riguardano il parto, ma considerando che una donna al nono mese, o gravida, o puerpera, non è nelle condizioni di far fronte alle incombenze più pratiche, è anche quella che aiuta a pulire e riordinare durante e dopo un travaglio, a preparare ad esempio,  qualcosa di adeguato alla mamma da mangiare quando vede che ce n'è bisogno, etc.
Nei Paesi economicamente avanzati, in genere questa figura è formata attraverso dei corsi, in cui apprende delle nozioni sulla fisiologia del parto, sull'importanza di ciò che accade a mamma e bebè in quei momenti, impara tecniche per relazionarsi adeguatamente con lei, accogliendo paure, disagio, etc.

La frontiera fra le funzioni di osterica e di doula non è precisa e varia a seconda del Paese e anche del singolo caso. L’ideale sarebbe che ogni levatrice fosse anche doula e ogni doula fosse anche levatrice, ma non è sempre possibile svolgere entrambe queste funzioni.  
Quando una levatrice indipendente, scelta dalla futura mamma, assume questo accompagnamento, meglio ancora se assiste anche al parto a domicilio o in ospedale, unisce in sé le competenze mediche e la capacità empatica che rassicura e sostiene emotivamente la donna. In questo caso la levatrice è di fatto anche doula.

Tuttavia le condizioni attuali non favoriscono questo genere di prestazione completa e di qualità. Il lavoro dell'ostetrica indipendente è poco riconosciuto ed è previsto un rimborso del servizio sanitario nazionale solo limitatamente a 4 regioni, perciò la maggior parte delle ostetriche lavora unicamente in ospedale. Lavorando in ospedale spesso non hanno la possibilità di assicurare un'assistenza continuativa di sostegno psicologico ed emotivo alla donna, devono applicare di routine i protocolli ospedalieri e le decisioni mediche, inoltre hanno meno esperienza e conoscenza della gestione autonoma di un parto veramente fisiologico. Per le partorienti rimangono delle sconosciute, che lavorano a turni e a volte devono suddividersi fra più parti contemporaneamente. Viene così a mancare la possibilità di una presenza empatica continua a fianco della donna durante tutto il travaglio e il parto.
In alcuni paesi americani l'ostetrica è addirittura scomparsa da alcuni ospedali.

La figura della doula rappresenta una presenza materna, preparata per occuparsi dei bisogni emozionali e fisici delle future mamme, ma che non può assumere responsabilità mediche come l'ostetrica. Di regola la doula ha già fatto l’esperienza della maternità e ha spiccate capacità empatiche. Rimane accanto alla donna anche quando si reca all’ospedale, e funge da intermediaria fra lo staff medico e i desideri della partoriente per facilitarle la scelta a proposito delle procedure mediche che le sono proposte. La sua presenza è particolarmente utile soprattutto quando la donna è lontana o sradicata dal suo ambiente familiare.
L’accompagnamento e l’aiuto casalingo da parte di una doula può essere particolarmente prezioso anche per la prevenzione della depressione post-parto, nei casi in cui una mamma si ritrovi in solitudine e potrebbe essere sopraffatta dalle richieste del neonato e dalle esigenze della propria famiglia, oppure quando ha vissuto male il parto.

Doula e ostetrica sono dunque due figure complementari e non concorrenti, alleate nell’unico e comune intento di offrire alla donna protezione, sostegno fisico, emotivo e spirituale (se richiesto). L’intento comune è di favorire uno svolgimento il più possibile naturale e armonioso dell’esperienza della nascita e di far sentire la donna sicura, soddisfatta e protagonista delle proprie scelte, qualunque esse siano. È perciò importante che sappiano collaborare nell’interesse della donna, del bambino e della famiglia.

Sarà dunque premura dell'ostetrica competente proporre alla sua cliente di rivolgersi anche alla doula, quando non ha la possibilità di assumerne le funzioni, e sarà premura della doula competente consigliare alla donna di scegliere un'ostetrica e un ginecologo di riferimento, per essere seguita sin dalla gravidanza.

Per approfondire il tema consigliamo il libro di Clara Scropetta “Accanto alla madre”, edizioni Terra Nuova, e alcuni articoli reperibili con vari link dal sito una doula per amica

Tornando alla domanda in apertura: "Sono incinta... è meglio il medico ginecologo, l'ostetrica o la doula?" risulta evidente che tutte e tre queste figure sono preziose nel corso della gravidanza e del parto, ma occorre cercare figure che siano formate su parto e gravidanza come momenti di salute e normalità nella vita di una donna, e sappiano partire da questo come punto di partenza, questo garantisce che tutte e tre sappiano affiancare la donna, ognuno per le competenze proprie, ma tutte e tre valorizzando le competenze della diade mamma-bebè.

a cura dell'Associazione Nascere Bene (Svizzera ticinese) con rielaborazioni di Barbara Siliquini

Riferimenti bibliografici
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(1) molti studi mostrano che i rischi di complicazioni in questi parti sono equivalenti, mentre gli interventi quali analgesie, episiotomie, forcipe e ventose sono inferiori e i valori Apgar del neonato e la soddisfazione dei genitori sono anche migliori.

(2) vantaggi e svantaggi di questi interventi sono illustrati nei capitoli dedicati alla fisiologia del sito di Associazione Nascere Bene.

(3) Reports and randomized controlled trials on support in labour by one single person, a "doula", midwife or a nurse, showed that continuous empathetic and physical support during labour resulted in many benefits, including shorter labour, significantly less medication and epidural analgesia, fewer Apgar scores of <7 and fewer operative deliveries (Klaus et al 1986, Hodnett and Osborn 1989, Hemminki et al 1990, Hofmeyr et al 1991). v. il documento dell’OMS “Normal birth” http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24.pdf

Immagine: Danny Cain su Flikr