Bambino podalico - cesareo o parto vaginale?

_{Feto in presentazione cefalica o di vertice                                       Feto in presentazione podalica}

Il valore dei dati e delle statistiche nei parti

Io sono una mamma appassionata di nascita e mi piace documentarmi e sapere ogni cosa, mi appassionano gli studi e le statistiche, ma ho molto ben chiaro due cose:

• il parto è un evento magico, naturale, in cui si concentrano e si uniscono mille variabili, è una specie di rito di passaggio per una donna, un'iniziazione ad un nuovo mondo.

• le statistiche hanno un senso per chi studia e per chi opera, ma un numero non vuol dire nulla se non si associa ad un personale schema di valori e di percepito. Gli eventi avversi nei parti sono sempre possibili, non esistono Paesi con mortalità perinatale (associata alla nascita) pari a 0. In Italia la mortalità perinatale ogni anno e di c.a 3 neonati su 1.000. Quindi quando un evento è più rischioso della norma, con una mortalità anche di 5 volte superiore, parliamo di un evento che può avvenire 15 volte su 1.000. Decidere di correre il rischio di capitare tra le 15 sfortunate anzichè tra gli altri 985 casi non funesti dipende da qual è lo scotto da pagare...

Premessa per mamme incinta

Ospitiamo molto volentieri un articolo che è una parte di un lavoro scritto dalle d.sse Anita Regalia e Ilaria Pozzi della Clinica Ostetrica Ginecologica Ospedale S.Gerardo Monza Università degli Studi di Milano Bicocca, uno dei posti dove è maggiore la competenza sulla tecnica del rivolgimento manuale (la manvore per far girare il bambino in posizione cefalica) e una clinica fra le più competenti sul tema ostetrico in Italia.

Abbiamo cambiato alcune parole e sintetizzato alcune frasi perchè il linguaggio fosse più alla portata di chi non è del mestiere, ma ci teniamo a dire alle mamme, specie quelle incinta, di non farsi intimorire da quanto si descrive: in un lavoro scientifico di medicina ovviamente si fa il punto su quanto frequenti possano essere gli eventi avversi, cioè i rischi e le complicanze. Questo è uno strumento per poter essere consapevoli e fare la scelta più adatta a sè e questa dipende da molti fattori, solo uno di questi sono le statistiche.

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L'incidenza dei podalici

Il numero di podalici riscontrato nelle gravidanze diminuisce all'avvicinarsi alla scadenza.

Alla 20a settimana sono podalici circa il 25% dei bambini.

Alla 32a settimana la percentuale dei podalici è di 7-15%

A termine della gravidanza sono podalici il 3-4% dei bambini.

La presentazione podalica aumenta il rischio di mortalità perinatale

La presentazione podalica, che si verifica nel 3-4% dei parti, rappresenta un problema ostetrico di notevole importanza. Comporta infatti un più alto rischio per il nascituro rispetto alla "presentazione di vertice" (ovvero quando il feto è pronto a nascere "di testa"). Infatti la mortalità perinatale è da 2 a 5 volte superiore nei parti podalici che in quelli di vertice ed è principalmente attribuibile a malformazioni fetali, basso peso e prematurità, fattori più frequentemente associati alla presentazione podalica (1).

Inoltre tra i feti in presentazione podalica aumenta la morbilità neonatale (ovvero la presenza di condizioni che possono ingenerare problemi medici): l’incidenza di prolasso di funicolo ombelicale è da 3 a 20 volte superiore (2.3-6%), il rischio di Apgar 7 a 5 minuti e di asfissia neonatale è 3-8 volte superiore (6-16%), il rischio di trauma (fratture, traumi viscerali, paralisi ostetriche) si aggira intorno al 2.6% rispetto allo 0.8% nelle presentazioni di vertice (2, 3), la morbilità neurologica maggiore (IVH, emorragie sub-durali, traumi spinali) passa da una frequenza di 1.3 a 2.7-4 per mille (1-4).

Il rischio è maggiore sia nel parto vaginale che in quello cesareo, ma...

Oltre ai fattori prognostici negativi intrinseci alla condizione (per esempio malformazioni fetali) un fattore che contribuisce a peggiorare l’esito neonatale è la modalità del parto.

In uno studio svedese del 2005 (5) sono state messe a confronto la mortalità e la morbilità neonatale nei parti vaginali e nei tagli cesarei programmati per le presentazioni podaliche, ed è emersa una significativa riduzione di entrambe nei tagli cesarei elettivi.

Un altro studio del 2004 (6) concorda dicendo che il taglio cesareo elettivo è più sicuro per il feto in presentazione podalica del parto per via vaginale.

Il parto vaginale è raro e si è persa la manualità

Attualmente quando il feto al parto si trova in presentazione podalica tra la maggioranza degli ostetrici italiani si è affermata la pratica di eseguire un taglio cesareo elettivo. Nella maggioranza dei Paesi sviluppati la presentazione podalica rappresenta la terza indicazione al taglio cesareo dopo la condizione di precedente cesareo e la distocia; l’assistenza vaginale è praticata nei Paesi industrializzati che hanno mantenuto l’insegnamento su questa manualità ostetrica e nei Paesi in via di sviluppo (7-8).

Per garantire una buona assistenza manuale vaginale è stato peraltro calcolato che un Centro deve avere almeno una presentazione podalica alla settimana (9, 10).

Non tutti i podalici possono comunque essere assistiti per via vaginale: sono stati identificati dei criteri di selezione alla prova di travaglio a cui risponde circa un terzo dei feti nati a termine. Un Centro con un basso numero di parti viene quindi sconsigliato dall’attuare un’assistenza vaginale (11, 12).

L'alternativa più sicura nel caso di presentazione podalica: la manovra di rivolgimento

Il parto cesareo in caso di presentazione podalica, mantiene un tasso di mortalità e morbilità maggiore di un parto vaginale con presentazione cefalica. In letteratura si è delineata una terza alternativa: il rivolgimento per manovre esterne (RME), cioè una manipolazione transaddominale per modificare la presentazione da podice a vertice. Ovvero una manovra che si attua sulla pancia della donna, con l'obiettivo di spingere il feto a girarsi in posizione cefalica.

Il Rivolgimento ha lo scopo di ridurre il ricorso al taglio cesareo in quanto, sebbene la mortalità e la morbilità materna direttamente attribuibili al taglio cesareo si siano considerevolmente ridimensionate rispetto agli anni Sessanta, sono ancora significativamente superiori a quelle del parto vaginale (13). Diversi autori hanno riportato inoltre un rischio aumentato di problemi respiratori nel neonato da taglio cesareo programmato (14). Non sono infine da sottovalutare le conseguenze psicologiche materne legate ad un espletamento chirurgico del parto.

di Barbara Siliquini, con articolo delle d.sse Anita Regalia e Ilaria Pozzi della Clinica Ostetrica Ginecologica Ospedale S.Gerardo Monza Università degli Studi di Milano Bicocca

BIBLIOGRAFIA

1. Herbst A, Kallen K 

Influence of mode of delivery on neonatal mortality and morbidity in spontaneous preterm breech delivery

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006, Sep 19;

2. Hudic I, Fatusic Z, Sinanovic O, Skokic F

Etiological risks factors for brachial plexus palsy

J Matern Fetal Neonatal Med. 2006 Oct; 19(10): 655-61

3. Lowry CA, Donoghue VB, O’Herlihy C, Murphy JF

Elective cesarean section is associated with a reduction in developmental dysplasia of the hip in term breech infants

J Bone Joint Surg Br. 2005 Jul ; 87(7): 984-5

4. Pradhan P, Mohajer M, Deshpande S.

Outcome of term breech births: 10-year experience at a district general hospital.

BJOG, 2005 Feb; 112(2): 218-22

5. Swedish Collaborative Breech Study Group

Term breech delivery in Sweden : mortality relative to fetal presentation and planned mode of delivery

Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Jun; 84(6): 593-601

6. Molkenboer JF, Reijners EP, Nijhuis JG, Roumen FJ

Moderate neonatal morbidity after vaginal term breech delivery

J Matern Fetal Neonatal Med 2004 Dec; 16(6): 357-61 

7. Abasiattai AM, Bassey EA, Etuk SJ, Udoma EJ, Ekanem AD

Caesarean section in the management of singleton breech delivery in Calabar, Nigeria

Niger J Clin Pract. 2006 Jun; 9(1):22-5

8. Daskalakis G, Anastasakis E, Papantoniou N, Mesogitis S, Thomakos N, Antsaklis A

Cesarean vs. vaginal birth for term breech presentation in 2 different study perdiods

Int J Gynaecol Obstet 2007 Mar; 96(3): 162-6 Epub 2007 Jan 31

9. Doyle NM, Riggs JW, Ramin SM, Sosa MA, Gilstrap LC 3^rd

Outcomes of term vaginal breech delivery

Am J Perinatol. 2005 Aug; 22(6): 325-8

10. Abu-Heija A, Ali AM

Is breech presentation in nulliparous women at term an absolute indication for caesarean section?

Ann Saudi Med. 2001 May-Jul; 21(3-4):190-2

11. Sentilhes L, Goffinet F, Talbot A, Diguet A, Verspyck E, Cabrol D, Marpeau L.

Attempted vaginal versus planned cesarean delivery in 195 breech first twin pregnancy

Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(1): 55-60

12. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, Breart G, PREMODA Study Group

Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium

Am J Obstet Gynecol. 2006 Apr; 194(4): 1002-11

13. Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS, Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System.

Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned caesarean delivery versus planned vaginal delivery at term

CMAJ. 2007 Feb 13; 176(4): 455-60

14. Gerten KA, Coonrod DV, Bay RC, Chambliss LR

Cesarean delivery and respiratory distress syndrome: does labor make a difference?

Am J Obstet Gynecol, 2005, Sep; 193(3 Pt 2): 1061-4