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Giovedì, 26 Settembre 2013 00:00

Rivolgimento manuale del podalico

Rivolgimento manuale podalico Rivolgimento manuale podalico Christian Glatz su Flikr

La tecnica del rivolgimento manuale dei podalici descritta da un'esperta.

Abbiamo parlato in un precedente articolo di cos'è un podalico (un bambino che alla nascita si presenta di piedi o di sedere) e di come partorire un podalico: vaginale o cesareo? Nell'articolo trovate i riferimenti scientifici degli studi. Il parto podalico è più rischioso del parto di un bambino cefalico (a testa in giu cioè la posizione più frequente), e il parto vaginale di un podalico presenta più rischi, soprattutto perché c'è ormai poca esperienza di assistenza di parti naturali nei casi podalici.

Tuttavia c'è un'alternativa che è molto raccomandata anche nelle linee guida sul taglio cesareo dell'Istituto Superiore di Sanità: il rivolgimento manuale del podalico.

Il rivolgimento di un feto podalico per manovre esterne

il rivolgimento per manovre esterne (RME),  è una manipolazione transaddominale per modificare la presentazione del bambino da podalico a cefalico. Questa manovra veniva utilizzata sin dai tempi di Aristotele nel 380 a.C.. Cadde in disuso perché alcuni ritenevano che funzionasse solo su feti che si sarebbero comunque girati e perché se praticata prima della 36a settimana spesso il feto torna a girarsi in posizione podalica. Ma alla luce delle nuove evidenze, oggi è una manovra del tutto raccomandata per ridurre le probabilità di un cesareo.

In questo video potete vedere come avviene:

Il RME ha lo scopo di ridurre il ricorso al taglio cesareo in quanto la mortalità e la morbilità materna direttamente attribuibili al taglio cesareo sono ancora significativamente superiori a quelle del parto vaginale (13), anche se si sono considerevolmente ridimensionate rispetto a 50 anni fa. Diversi autori hanno riportato inoltre un rischio aumentato di problemi respiratori nel neonato da taglio cesareo programmato (14). Non sono infine da sottovalutare le conseguenze psicologiche materne legate ad un parto chirurgico.

L'esperienza conferma che il rivolgimento manuale esterno a termine di gravidanza è una procedura sicura e riduce i rischi/problemi legati alla conduzione di un parto podalico.
Esso è infatti effettivamente in grado di diminuire di due terzi l’incidenza delle presentazioni podaliche a termine nella popolazione che si sottopone a rivolgimento e inoltre di ridurre di oltre il 50 per cento il ricorso al taglio cesareo in questa popolazione, senza far correre rischi sostanziali né alla madre né al feto.

Sebbene questi rischi siano contenuti sembra comunque ragionevole che la versione venga eseguita in ambiente protetto ospedaliero, con le facilitazioni per un taglio cesareo d’emergenza. Nella pratica è risultato discutibile effettuare questa manovra in travaglio di parto per l’alta frequenza delle patologie funicolari occorse.

Rivolgimento manuale su una donna con pregresso cesareo

Il rivolgimento manuale è indicato anche per quelle donne incinta che hanno un precedente cesareo. In questo video vedete la manovra praticata su una pre-cesarizzata, il cui primo cerareo era dovuto proprio alla presentazione podalica del bambino.

 

La tecnica del rivolgimento per manovre esterne (RME)

La tecnica utilizzata non è uguale per tutti i gruppi di lavoro che hanno pubblicato sull’argomento. Di seguito le d.sse Anita Regalia e Ilaria Pozzi della Clinica Ostetrica Ginecologica Ospedale S.Gerardo Monza Università degli Studi di Milano Bicocca descrivono alcune delle variazioni più frequentemente riportate.

 

I controlli prima di eseguire la manovra

Il RME viene eseguito in regime di day-hospital o ambulatorialmente. Prima di eseguire la manovra:

  • viene compiuta una valutazione ecografica per determinare: la posizione fetale, la varietà della presentazione, la localizzazione placentare e la quantità di liquido amniotico.
  • Viene effettuato un tracciato cardiotocografico
  • può essere somministrato un tocolitico (farmaco che inibisce le contrazioni uterine) per via endovenosa 15-30 minuti prima della procedura al fine di cercare di ottenere il massimo rilassamento uterino. Non tutti i gruppi ritengono necessaria la tocolisi. Alcuni autori somministrano un’analgesia alla donna prima della procedura.

 

La posizione della donna

La donna è posta supina (distesa a pancia in sù) su di un letto duro con un cuscino sotto la testa e un altro sotto le ginocchia, oppure le si fanno flettere le ginocchia e viene posta in una posizione di leggero Trendelemburg, oppure si posiziona su un fianco, a 45°, con la schiena poggiata su di un cuscino.

In ogni caso è importante che sia ridotta la tensione dei muscoli addominali, in quanto il rilassamento della donna e della parete addominale è essenziale per ottenere una buona riuscita della manovra.

Come si effettua la manovra

Il RME può essere effettuato da uno a due operatori.

Nel caso venga effettuato da due operatori questi si pongono uno a sinistra, l’altro a destra della donna: il primo solleva il podice dalla pelvi con entrambe le mani e lo sospinge lentamente e gradualmente fino all’ombelicale traversa; qualora il feto a questo punto non compia spontaneamente una capriola in avanti il secondo operatore interviene sull’estremo cefalico flettendolo delicatamente verso il basso.

Alcuni autori preferiscono invece far effettuare al feto una capovolta all’indietro.

E’ opportuno evitare di applicare una forza eccessiva in quanto oltre ad essere disturbante per la donna può risultare dannosa favorendo in particolare un distacco di placenta.

Per questo motivo molti preferiscono NON somministrare alcuna forma di analgesia alla donna, considerando il grado di fastidio/dolore soggettivo riferito come un indicatore per il proseguimento o meno della manovra stessa.

A manovra ultimata viene ripetuto un monitoraggio del battito cardiaco fetale per escludere la comparsa di eventuali decelerazioni che tuttavia in alcuni casi sono osservate subito dopo il rivolgimento. Sebbene la possibilità di immunizzazione fetale in seguito alla manovra sia rara viene consigliato di sottoporre tutte le gravide RH negative a immunoprofilassi anti-D.


Quando NON effettuare il rivolgimento manuale

Vengono considerate controindicazioni assolute da tutte gli autori:

  • la gravidanza gemellare,
  • la placenta previa,
  • la presenza di perdite ematiche nel terzo trimestre ,
  • malformazioni fetali gravi,
  • la rottura delle membrane,
  • la presenza di un tracciato cardiotocografico patologico prima della versione.
  • La maggioranza dei gruppi negli anni più recenti considera una controindicazione l’epoca gestazionale inferiore a 36 settimane.

Vengono considerate controindicazioni relative (non assolute) il pregresso taglio cesareo o miomectomia, l’iposviluppo fetale, l’oligoidramnios (poco liquido amniotico), la presenza di una malformazione uterina.


Efficacia della RME rispetto all'attesa di un rivolgimento spontaneo

Alcuni hanno sostenuto che i rivolgimenti hanno efficacia solo sui feti che con il tempo si sarebbero rivoltati spontaneamente, invece i risultati ottenuti dai diversi autori mostrano che la RME è 4 volte più efficace della semplice attesa. 

Percentuale di successo della manovra

In un analisi comparata condotta in un ospedale nigeriano nel 2006 (17) su un periodo di 3 anni, sono state messe a confronto i rivolgimenti esitati con successo e quelli esitati in un fallimento. Il tasso di successo dei rivolgimenti è stato del 67%.

Fattori favorevoli erano:

  • la multiparità,
  • il podice non impegnato,
  • un contenuto di liquido amniotico adeguato
  • una placenta posteriore.

Nel 97% dei casi in cui il bambino si era messo in posizione corretta a seguito della manovra, la nascita è avvenuta con un parto vaginale cefalico a termine di gravidanza. 

Sembra quindi che con una politica accurata di rivolgimento esterno, anche con diversi criteri di inclusione, si possa ridurre l’incidenza podalica alla nascita del 40-60 per cento.
Il grado di riduzione nell’incidenza dei tagli cesarei dipenderà dalla conduzione locale del parto podalico: evidentemente nei Centri in cui viene praticato un taglio cesareo elettivo una politica di RME ridurrà il tasso di TC di quel Centro in misura superiore al Centro in cui è mantenuta la possibilità di un’assistenza vaginale.


L'incidenza dei podalici

Il numero di podalici riscontrato nelle gravidanze diminuisce all'avvicinarsi alla scadenza.

Alla 20a settimana sono podalici circa il 25% dei bambini.

Alla 32a settimana la percentuale dei podalici è di 7-15%

A termine della gravidanza sono podalici il 3-4% dei bambini.

Quando fare la manovra di rivolgimento

Se il rivolgimento viene effettuato in epoca precoce di gravidanza la percentuale di successi è più alta di quando lo si effettua a termine di gravidanza (80-97 per cento), probabilmente per la maggior quantità di liquido amniotico presente e la minor tonicità dell’utero: molti di questi feti si sarebbero però rivoltati spontaneamente con il progredire della gravidanza e viceversa molti feti dopo il successo della manovra si riposizionano in presentazione podalica.

Ranney (19) con la sua politica di eseguire i tentativi a partire dalla venticinquesima settimana fino al parto riferisce per esempio di aver rivoltato il 91 per cento dei feti al primo tentativo, ma più di un terzo si è successivamente rigirato, obbligandolo a ripetere la manovra.

Se invece il RME viene eseguito in epoca gestazionale più avanzata il successo è minore (50-75 per cento), ma riguarda quei casi in cui i rivolgimenti spontanei sono rari.
Secondo alcuni autori dopo la 32a settimana il 57% dei feti podalici si gira spontaneamente. Dopo la 36a settimana la percentuale di feti che si mettono cefalici spontaneamente è del 14-18%. Hofmeyer ha osservato come questa percentuale sia superiore nella popolazione negra, dove la frequenza di rivolgimento spontaneo raggiunge il 33 per cento a termine di gravidanza.

Praticare il RME a termine di gravidanza permette inoltre di evitare di effettuare questa manovra invasiva in quelle gravidanze che sviluppano tardivamente una patologia che controindica la manovra o il parto vaginale stesso (per esempio perdite ematiche atipiche, gestosi, iposviluppo grave).


Rischi della manovra di rivolgimento (15, 16)

Rischi per la placenta

Il rischio principale della manipolazione è il trauma placentare che può portare a un parziale o completo distacco della placenta.

Alcuni elementi possono rendere maggiore la frequenza e la gravità dei traumi placentari:

  • tra gli operatori con scarsa esperienza,
  • nelle epoche gestazionali più avanzate,
  • nei casi in cui si è utilizzata l’anestesia,
  • in presenza di un’inserzione placentare anteriore.


Il distacco placentare sembra doversi attribuire a un eccesso di forza applicato nell’eseguire la versione. 

Questa complicanza si è verificata in percentuali sostanzialmente diverse nei vari lavori: dall’1% al 4.5%.

Diversa peraltro è la gravità e rilevanza clinica della sintomatologia riferita : alcuni citano nella loro casistica solo le perdite ematiche che hanno determinato una modificazione manifesta dello stato di benessere materno o fetale, altri hanno invece riportato qualunque perdita ematica riscontrata indipendentemente dalle conseguenza cliniche.

Rischi per il funicolo

La versione esterna fa venire in mente la possibilità di favorire la comparsa di giri di funicolo, che portino a sofferenza fetale sia subito dopo il rivolgimento, sia successivamente durante il parto. Il numero di neonati alla nascita con giri di funicolo intorno al collo o al corpo non sembra essere superiore dopo rivolgimento rispetto alla popolazione generale. Probabilmente peraltro parte degli insuccessi della manovra si può attribuire a impedimenti funicolari.
Un’eventuale sofferenza fetale viene monitorata facilmente con l’uso del trasduttore esterno a ultrasuoni per il battito cardiaco fetale o con la visualizzazione dell’aia cardiaca e della FCF sullo schermo dell’ecografo: in circa il 20 per cento dei casi viene riportata una bradicardia transitoria della durata di 3-7 minuti che successivamente si risolve.
Dunque questa variazione di frequenza cardiaca potrebbe dipendere da una stimolazione provocata dal rivolgimento e non da problemi legati al funicolo ombelicale.

Va ricordato inoltre che il rivolgimento riduce le complicazioni funicolari associate al parto podalico. Infatti nel parto vaginale di podalico il prolasso di funicolo è da 3 a 20 volte più frequente (in funzione della varietà della presentazione) rispetto alla presentazione cefalica.

Trasfusione materno fetale

In seguito alla manovra esiste la possibilità di una trasfusione materno-fetale, cioè di un passaggio di sangue dal bambino alla madre. Questa complicanza, valutata utilizzando il test di Kleihauer-Betke (K-B), si verifica con una frequenza che varia dal 4 al 30% nelle diverse casistiche.

Eventi che favoriscono l'insorgere di questa complicanza:

  • quando viene applicata una forza eccessiva,
  • quando viene utilizzata un’anestesia,
  • nelle epoche gestazionali più avanzate,
  • nelle localizzazioni placentari anteriori.

 

Esperienze presso l'Ospedale San Gerardo di Monza

Dal settembre 1987 al settembre 2010, 1810 donne sono state sottoposte a uno o più tentativi di rivolgimento per manovre esterne a un’epoca gestazionale superiore o uguale a 37 settimane.

Complessivamente il RME ha avuto successo nel 67% delle donne ed è fallito nel 33%.

Il successo è stato superiore nelle pluripare, nelle quali la manovra è riuscita nell’86% dei casi, mentre nelle nullipare il successo si è ottenuto nel 60% dei casi.

Nel 4.6% dei casi in cui la manovra aveva avuto successo il feto si è poi riposizionato in presentazione podalica o traversa al momento del parto, mentre nell’1.6% dei casi in cui il RME era fallito il feto si è spontaneamente girato in presentazione cefalica al parto.

Il 57% delle 1810 donne su cui si è tentato la manovra ha partorito per via vaginale e il 43% è stato sottoposto a taglio cesareo, di questi nel 21% dei casi in travaglio.

In soli 8 casi vi è stata un’assistenza podalica per via vaginale.

Sui casi in cui la manovra aveva avuto successo, hanno partorito per via vaginale il /$% delle donne alla prima gravidanza e l'89% delle pluripare.

Complessivamente abbiamo registrato 8 casi con complicanze direttamente attribuibili alla manovra, pari al 4.2% dell’intera casistica. Tra questi 8 casi, in 7 il RME aveva avuto successo e in uno aveva fallito, in tre casi la complicanza occorsa ha portato a decidere di eseguire un taglio cesareo. Essendo importante indagare la sicurezza di questa procedura, al fine di una sua eventuale diffusione nella pratica ostetrica moderna, analizziamo di seguito in dettaglio le complicanza occorse.

In sette casi si è registrato un modesto sanguinamento vaginale entro 24 ore dalla manovra, successivamente regredito senza conseguenze né per la madre, né per il feto. In due casi il sanguinamento è stato più importante e pur in assenza di alterazioni patologiche del battito cardiaco fetale essendo fallito il tentativo di rivolgimento le donne sono state sottoposte a taglio cesareo, senza alcun esito per il neonato. In quattro casi si sono verificate marcate alterazioni del BCF dopo la versione, risoltesi entro due ore in due casi e persistite per 90 minuti negli altri due, portando all’effettuazione di un parto operativo addominale. Al cesareo in entrambi i casi il liquido amniotico era limpido, la placenta non aveva segni di distacco, non si sono riscontrate anomalie funicolari, l’Apgar è stato normale.
In un caso, in seguito al fallimento di un RME attuato alla trentottesima settimana, è stato effettuato un taglio cesareo durante il quale si è riscontrata la presenza di una soluzione di continuo asintomatica a carico del legamento largo di destra. E’ suggestivo ritenere che la lesione sia stata provocata dalla manovra, ripetuta in tre riprese con forza.
Abbiamo registrato un caso di procidenza di funicolo e un caso di prolasso di funicolo, successivi a un RME effettuato su pazienti pluripare in travaglio di parto a 40 settimane di gestazione con feto in situazione traversa.
Abbiamo notato che il feto alla fine del RME rimane per un tempo variabile tra 15 e 90 minuti in una posizione anomala mantenendo gli arti inferiori estesi con i piedi di fronte alla faccia. L’estremo cefalico inoltre non si appoggia bene nella pelvi subito dopo la manovra e lo scavo pelvico può rimanere vuoto per un certo periodo di tempo. Questa osservazione empirica mette in discussione l’opportunità di effettuare un RME in travaglio: in tale condizione infatti un’eventuale rottura spontanea delle membrane può avvenire a estremo cefalico non impegnato, facilitando la complicanza del prolasso di funicolo.

 

fonte: articolo delle d.sse Anita Regalia e Ilaria Pozzi della Clinica Ostetrica Ginecologica Ospedale S.Gerardo Monza Università degli Studi di Milano Bicocca

 

immagine: Christian Glatz su Flikr


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Barbara Siliquini

Da single impenitente, affamata di vita, girovaga del mondo, donna in carriera, sono diventata una mamma allattona, spesso alternativa e innamorata del grande universo della nascita dolce, dell'alto contatto, della vita consapevole.
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