Libertà di scegliere dove e come partorire

Quest'anno il convegno IRIS (Istituto Ricerca Intervento Salute) è stato molto bello, il tema era quello della libertà di scelta al momento del parto. Le donne possono scegliere per ciò che riguarda il loro parto? Il titolo del convegno "Libere da, libere di… scelte possibili e scelte impossibili intorno alla nascita" era chiaramente provocatorio, perché in una realtà come la nostra dove quasi il 40% delle donne finisce in cesareo, dove ancora l'ossitocina (l'infusione in vena dell'ormone sintetico che procura le contrazioni) e l'episiotomia (il taglio dei genitali femminili durante l'espulsione), entrambi interventi che andrebbero riservati a rarissimi casi, sono somministrati alla quasi totalità delle partorienti, il paese dove la partoanalgesia (con farmaci o con altre tecniche) è una semisconosciuta, solo per citare le prime cose che mi vengono in mente,  alla donna rimangono da scegliere poche, spesso ininfluenti, cose su dove e come partorire.

Il convegno si è aperto con la splendida Giuliana Musso (attrice di teatro) che recitava da partoriente alle prese con le mille opzioni di scelta: "signora, che stanza le piace di più? verde smeraldo, bianco avorio, …  e la musica?, che musica vuole: rock, new age, soft, blues,…." ma poi quando si trattava delle cose importanti: liberarsi dal fastidioso monitoraggio continuo, piazzarsi dove voleva, anche nel bagno, camminare, non subire mille visite vaginali, etc. lì l'opzione di scelta non era più contemplata…

Libertà di scelta: fardello o gioiello?

Carlo Sini, emerito filosofo, ci ha aperto le porte del convegno con delle riflessioni giustappunto filosofiche sul tema della scelta.  
Passatemi l'ignoranza nel collocare i vari Kierkegaard (di cui ignoravo anche l'esistenza), Hegel e Aristotele, ma il concetto che Sini ci illustra è quello della "possibilità" come malattia mortale dell'io… ci avete mai pensato?

Poter scegliere, che consideriamo come un innegabile vantaggio, in realtà porta con sé un'angoscia. Certo non sempre e non per tutti, ma quante volte davanti ad un bivio, non sappiamo quale direzione è per noi la migliore? Abbiamo bisogno di rifletterci, di chiedere pareri, e poi alla fine scegliamo, ma ci chiediamo se non fosse meglio l'altra soluzione…

Al momento di scegliere dove e come partorire , questa "possibilità", e connaturata angoscia, fardello, riguarda tutti i soggetti coinvolti: la donna di certo, ma anche coloro che le stanno davanti, l'ostetrica, il medico... il compagno... 
Allora, la scienza, con le sue possibilità, gli studi, le pratiche e le evidenze, può fornirci un aiuto nella scelta, ma non cancella l'angoscia, perché non cancella le infinite possibilità. Dunque per affrontare il peso della libera scelta non basta la ragione… occorre la "carità umana", l'empatia, l'amore per l'altro, la capacità di stare accanto all'angoscia dell'altro…. salvo poi il fatto che a volte l'altro, per ruolo e per carità nei confronti di chi ha davanti, deve celare la propria di angoscia (vedi chi assiste).

Quindi insomma, se da un lato è innegabile che scegliere sia meglio, è anche vero che scegliere ci carica della responsabilità di questa scelta, e questo non sempre è facile. Mi viene da pensare alle mamme che scelgono un parto vaginale dopo cesareo, una pratica che le evidenze scientifiche considerano come la prima alternativa da offrire alla donna, e che invece trova tante resistenze… quanta angoscia può portarsi dietro scegliere di sostenere quello, da parte non solo della donna, ma anche di chi, medico o ostetrica, pur suffragato dalla scienza, offre questa possibilità controcorrente?

Raccomandazioni IA: informazioni per scegliere meglio dove e come partorire

Bellissimo l'intervento sulle "Raccomandazioni IA" della ginecologa A. Regalia, e della neonatologa B. Zapparoli. 
Ma cosa sono le raccomandazioni? Sono quelle pratiche che è opportuno applicare, sulla base di un lungo e puntiglioso processo di analisi di tutte le ricerche, gli studi scientifici, le metanalisi, le posizioni ufficiali, le discussioni tra esperti indipendenti e capaci. A redigere le raccomandazioni, con un lavoro di analisi e accuratezza titanico, in Italia è l'Istituto Superiore di Sanità.

Le raccomandazioni non sono tutte uguali. Ci sono numeri e lettere che ci aiutano a capire quanto cruciale e difficile da derogare sia una raccomandazione. 

Le raccomandazioni I A, sono quelle a cui sottengono gli studi più "robusti" e che hanno la forza maggiore. Insomma, quelle rispetto alle quali vi dovrebbe essere un consenso pressoché unanime e che andrebbero sempre rispettate.

Per ciò che riguarda il parto  queste sono solo 7:

1. Sostegno emotivo: Un supporto emotivo continuo durante il travaglio di parto effettuato da persone con o senza una formazione ostetrica specifica riduce la probabilità di un taglio cesareo e di parto operativo. Tale supporto riduce inoltre la probabilità di alcuni interventi medici durante il travaglio di parto (analgesia/anestesia, CTG), e migliora la soddisfazione delle donne rispetto all’esperienza del parto.

In quanti ospedali una donna si può presentare al parto con chi desidera, una o più persone: marito, madre, amica, doula, ostetrica privata? In quanti ospedali è prevista l'assistenza one-to-one in travaglio per la donna?...pochissimi.  In barba alle raccomandazioni, è raro trovare attenzione e formazione su questo aspetto, che ha un'incidenza comprovata, mentre è facilissimo trovare grande attenzione al partogramma e ai tempi del travaglio-parto, pratiche la cui efficacia scientifica è quantomeno DUBBIA. 

2. NO al monitoraggio del battito fetale continuo: Per monitorare il benessere fetale nelle gravidanze a basso rischio è raccomandata la rilevazione intermittente del battito cardiaco fetale. La rilevazione continua del battito cardiaco fetale mediante CTG (cardiotocografo, ovvero il monitoraggio) è associata ad un’aumentata probabilità di TC (taglio cesareo) e Parti Operativi Vaginali.

inoltre è frequente che il monitoraggio (CTG) dia esiti falsamente patologici e l'uso del CTG non migliora gli esiti di paralisi cerebrale

In barba a queste evidenze sono rari gli ospedali in cui si è consapevoli che interrompere l’abitudine di effettuare CTG inutili può modificare la modalità del parto e che per ridurre i TC è sicuramente utile smettere di fare tracciati per i giudici ed è utile formare persone capaci di leggerli in modo appropriato e farli solo quando sono necessari.

3. No all'Episiotomia: secondo le evidenze l’episiotomia  (il taglio effettuato sulla vulva al momento del parto) non è un intervento da somministrare di routine. L’episiotomia non migliora la percezione del dolore perineale; non vi sono differenze nelle complicanze del trauma episiotomico rispetto alla lacerazione; la ripresa dei rapporti sessuali è più rapida senza l'uso di episiotomia.

Purtroppo sappiamo bene che fare l'episiotomia è una pratica di routine barbara e crudele, dannosa e diffusissima. Non c'entra con il convegno, ma con la causa sì, quindi vi riporto questa intervista al prof. M. Stark, Presidente della Nuova Accademia Europea di Chirurgia che dice che l'episiotomia non va praticata perchè le ricerche scientifiche mostrano che non è verificata nessuna delle ragioni per cui fu introdotta. I casi in cui è necessaria sono pressochè nulli.

4. Si al parto naturale dopo cesareo (vbac)

questa raccomandazione è ignota ai più, fra i medici… sappiamo bene che sono mosche bianche gli ospedali dove l'approccio è proprio questo… ma spesso non solo gli ospedali non offrono, anzi ostacolano il vbac, il problema è che ostetriche e ginecologi non hanno pratica e conoscenza per questo tipo di assistenza. Le raccomandazioni aggiungono che sia importante rivolgersi a centri con assistenza adeguata... quanti ospedali che non hanno assistenza adeguata segnalano alle donne dove rivolgersi?

5. Il rivolgimento manuale del podalico sempre. Andrebbe sempre offerto (dalla 37a settimana) perché le probabilità di successo sono elevate e quindi la riduzione dei cesarei per questa ragione significativa.
…anche questa è una pratica, che nonostante sia una raccomandazione IA, viene spesso raccontata come intervento invasivo, doloroso, potenzialmente dannoso… quando non è nulla di tutto ciò.

6. Taglio cesareo (TC) programmato mai prima della 39a settimana…già così le probabilità di problemi respiratori per il bambino raddoppiano, a 38 settimane triplicano a 37 quadruplicano... quante volte si programmano i cesarei molto prima della 39a?

7. Taglio cesareo su richiesta materna per paura del dolore: informare! Le raccomandazioni richiedono di offrire, già durante la gravidanza, interventi informativi e di supporto standardizzati e validati (come l’assistenza one-to-one e l’offerta di parto-analgesia farmacologica e non), in grado di rassicurare la gestante e sostenerla nel processo decisionale.... ma chi è formato su questo in ospedale? chi è formato su metodiche di partoanalgesia? chi offre assistenza one-to-one...

Raccomandazioni IA di neonatologia per il parto… anche qui le pratiche ospedaliere presentano uno scollamento che dà i brividi, eppure anche in questo caso sono solo 4 le raccomandazioni…

1. No all'aspirazione del neonato. Nei neonati sani aspirare naso e bocca è associato a complicanze cardiorespiratorie... eppure io ricordo mia figlia nata in un importante ospedale milanese, con apgar 10 (cioè con tutti i parametri nella norma) è stata fastidiosamente aspirata... in quanti ospedali questa procedura è riservata di routine a bimbi che non ne hanno bisogno?

2. Si al taglio ritardato del cordone. Ritardare il clampaggio del funicolo ombelicale per almeno 1 minuto è indicato per i neonati che non richiedono rianimazione (Non ci sono evidenze per accettare o rifiutare la raccomandazione di ritardare il clampaggio del funicolo nel caso ci sia necessità di eseguire rianimazione)

3. Somministrazione di vitamina K sì, ma senza disturbare il bonding. Nessuna evidenza scientifica richiede la somministrazione della K immediatamente dopo la nascita.... quante volte il bonding è disturbato per le varie profilassi, inclusa questa, che potrebbe attendere alcune ore?

4. I 10 passi per diventare ospedale amico del bambino sono tutti basati su Raccomandazioni IA: 8 su 10 riguardano l'allattamento al seno, inoltre c'e': il contatto pelle a pelle alla nascita, il rooming in e la collaborazione con strutture di sostegno (associazioni, presidi medici territoriali etc.) per il dopo nascita. ...solo 23 gli ospedali amici del bambino in Italia... speriamo negli altri 104 iscritti al percorso! (ma ne rimangono fuori comunque centinaia).

Sono incinta - Signora mi raccomando non vada su internet

Questo intervento di G. Bestetti e R. Sada era molto divertente, ma sottolineava come il web, chiaramente, non faccia altro che riflettere l'eterogeneità della realtà, dove trovi di tutto, solo molto più a portata di mano. 
C'è inoltre il tema che i motori di ricerca ormai ci conoscono bene, quindi a fronte di una stessa parola, suggeriscono link diversi tra un utente e l'altro, ma ciascun utente finisce per bazzicare sempre nello stesso intorno di informazioni. 
Da mamme sappiamo bene che tra mamme ci si chiede e ci si confronta un po' su tutto, come sappiamo che se vai sul forum di alfemminile a parlare di parto in casa vieni aggredita come una pazza retrograda infanticida, e se vai sul forum partonaturale a dire che vuoi l'epidurale ti chiedono che ci sei andata a fare lì, che è meglio che cambi aria. 
La cosa che è risultata più sconvolgente è scoprire che ci sono siti dove puoi chiedere pareri a sedicenti professionisti, con la qualifica di medici, per i quali le evidenze scientifiche e le raccomandazioni internazionali, suffragate da tanto di migliaia di dati, sono idee campate per aria, mentre le loro convinzioni, basate sul loro personalissimo buonsenso, la verità quella vera.  …ci si sorprende, ma anche qui: esattamente quello che trovi in giro. Basta pensare al parto naturale dopo cesareo (vbac), per molti medici che si mettono a dare consulti on line e' "Signora, quelle che lei cita sono teorie, ma io non lo farei mai fare a mia moglie"

Come si partorisce in altri paesi

I racconti delle esperienze internazionali: davanti ai racconti delle possibilità sul parto a cui hai accesso in Nuova Zelanda e UK ti fanno sentire come Alice nel paese delle meraviglie. Poi le cose non sono solo rose e fiori, tuttavia ci sono un sacco di cose davvero buone.

In Nuova Zelanda hai la libertà e la possibilità di decidere dove e come partorire, a carico dello stato. Grande attenzione anche per le peculiarità e tradizioni culturali attorno alla nascita. Lì hanno i Mahori, per i quali il parto, a casa o in ospedale, è un fatto che coinvolge tutto il parentado, quindi non è raro trovarsi 15 astanti, bisnonni, bimbi, comari, tutta la banda insomma. Per gli ospedali è normale organizzare spazi e situazioni di conseguenza, e il parto in casa "gratuito" consente di assistere anche donne in situazioni dove altrimenti le donne partorirebbero in situazioni di rischio senza assistenza.

In UK a Londra, in un quartiere strano, nei pressi del Canary Dwarfs dove si mescolano case popolari a splendide sedi di banche e aziende, in un setting multietnico, è nato un Birth Center, una specie di casa maternità di pertinenza dell'ospedale, ma lontana da esso c.a un quarto d'ora di strada.
Le evidenze legate a 5 anni di funzionamento del birth center, a confronto con quelle dell'ospedale, mostrano con chiarezza come, a parità di condizioni (gravidanze comparabili) il tasso di interventismo (induzione, ossitocina, etc), molto maggiore in ospedale, ha effetti molto evidenti sul peggioramento degli esiti (ad esempio un marcato aumento dei cesarei). Rimane l'illusione che lì siano più bravi di noi ad analizzare lucidamente questi dati, e a prendere provvedimenti per migliorare anche l'assistenza ospedaliera… Lucia Rocca ci racconterà se è davvero così fra qualche anno.

Due mamme e attiviste in tema di pasrto: Gekina e bs - la tavola rotonda

So che molti di voi erano curiosi di vedere come si sarebbe sviluppato il confronto tra me e Paola Banovaz (in arte Gekina), da sempre "militiamo" con posizioni antitetiche e stili molto diversi. Nello spazio della tavola rotonda rappresentavamo appunto l'attivista pro natural e l'attivista pro scelte high tech sul parto (Paola, passami questa definizione che sicuramente ti sta stretta). Tanto noto questo binomio on line che almeno tra noi comuni net-mamme, ha offuscato la presenza di personaggi ben più degni di attenzione di noi. 
Infatti il panel era ricchissimo: dal mitico Battagliarin, primario di Rimini (che ha abbassato il tasso di cesarei di oltre 10 punti percentuali in 2 anni dal suo arrivo), al formidabile Alessandro Volta, neonatologo, autore di libri molto belli, un oratore molto puntuale sui temi, alla preparatissima dottoressa M.G. Frigo, ginecologa e anestesista, con particolare riguardo alla parto analgesia, l'unica da cui mi ferei mai mettere le mani addosso nell'ipotesi (dell'irrealtà) in cui scegliessi l'epidurale (o, per esser più precisi, la perimidollare), alle due splendide ostetriche Maria Delle Pezze (formatasi con Ibu Robin in Filippine) e Antonella Nespoli, docente al corso per le ostetriche in Bicocca, che doveva fare la vecchia ostetrica, ma sembrava un'indossatrice, al grande Vittorio Basevi, l'uomo del parto in numeri, ricercatore e punto di riferimento per molti medici aggiornati, Vittorio si occupa di Cevease SaPeRiDoc, due siti che farebbero bene a conoscere anche molte mamme. Anche il chairman era di tutto rispetto, Mauro Doglio, counsellor, formatore e uno degli ideatori di slow medicine, un'iniziativa degna di nota (a breve il convegno a Torino).

Io e Gekina ci siamo tirate i microfoni? No. Siamo diventate migliori amiche? Neppure, anche perché il tempo per conoscersi alla fine era pochissimo. De visu è sicuramente molto più facile parlare, abbiamo (addirittura!) trovato dei punti di contatto, chissà che qualche battaglia in futuro non si riesca a fare insieme. Gekina ha molto a cuore il tema del diritto di scegliere, e qui il punto di contatto è grande. Chiaramente, come da sempre noto, i valori a cui ci ispiriamo, le visioni che abbiamo sono molto distanti, a lei viene l'orticaria sentire fare discorsi, tanto più dai medici, che non rimangano sui dati nudi e crudi, o sulle cose che conosciamo incontrovertibilmente, a me viene l'orticaria sentire fare discorsi, tanto più dai medici, che non contemplino aspetti più di stregoneria ;-) tipo il rapporto e la comunicazione mamma bambino in pancia…

La cosa che doveva passare alle ostetriche era proprio che le donne che si trovano davanti possono essere così diverse. Come fare ad assisterle tutte secondo le loro personali aspettative e esigenze?

Certo non siamo giunti ad una risposta, e forse la risposta non c'è. Quando vado a tagliare i capelli io cerco un parrucchiere che abbia il mio stile, lo stesso quando entro in un negozio per comprare un vestito o se cerco un grafico o un architetto… probabilmente lo stesso vale per le persone che voglio mi affianchino per la gravidanza. 
Ma è qui che casca l'asino! Mentre su tutto io scelgo, un po' con il passaparola, un po' perché chiedo, guardo o mi informo sui lavori che hanno fatto prima, con il parto è molto più difficile. La situazione in Italia è variegatissima, i professionisti non sono disposti a farti un colloquio informativo, qualcuno forse sì, magari a pagamento, disponibilità di dati e statistiche sull'operato degli ospedali ce ne sono ben pochi, non si riesce a sapere, spesso, neanche il tasso dei cesarei…, nel confronto con i medici chiedere informazioni scientifiche o portare le proprie conoscenze troppo spesso irrigidisce il professionista che sente di perdere il suo ruolo di vate... e quindi il diritto di scelta va a farsi benedire. Peccato

Mi è mancato modo di sottolineare, non nella tavola rotonda, ma nelle chiacchiere tra me e lei, una cosa che per me è chiarissima, quando scoppiano le diatribe internettiche: esistono le mamme ispirate all'attachment parenting e le mamme ispirate a teorie opposte, e ognuna di noi cerca di tendere al modello che preferisce e che, ovviamente ritiene il migliore. Ma quanto riusciamo ad essere aderenti ai nostri modelli ed equilibrate nell'applicarli è la vera sfida. Quindi Paola Banovaz, che si ispira a modelli antitetici ai miei, che per me sono i migliori, ovviamente, potrebbe però essere una madre molto migliore di me nella pratica. E' per questo che trovo sempre inopportuno l'attacco personale. Il confronto va sempre fatto sul modello.

Comunque, se non c'eravate, vi siete persi un bel convegno. A me ha ricordato quanto questo tema della nascita mi stia a cuore e sia un motore di tante cose nella mia vita e inclusa la mia ultima creatura Genitori Channel.

di Barbara Siliquini